VU De Draaikolk, Valkenswaard

  • Vergroot lettergrootte
  • Standaard lettergrootte
  • Verklein lettergrootte
Home
Inschrijfformulier-eenmalige machtiging
Geslacht (*)
Kies
Achternaam (*)
Vul uw achternaam in
Tussenvoegels
Vul uw tussenvoegsel(s) in bijv. v.d.
Voorletters (*)
Vul uw voorletter(s) in
Roepnaam (*)
Vul uw roepnaam in
Adres (*)
Vul uw straatnaam in
Huisnummer (*)
Vul uw huisnummer in
Postcode (*)
Vul uw postcode in
Woonplaats (*)
Vul uw woonplaats in
Telefoonnr prive (*)
Vul uw privé-telefoonnummer in
Telefoonnr werk
Vul evt. het tel.nr van uw werk in
Telefoon mobiel
Vul evt. uw mobiele telefoonnr in
E-mail (*)
Vul een geldig e-mailadres in
Geboortedatum
Vul evt. uw geboortedatum in
Bij inschrijving KIND zijn of haar naam
Vul bij inschrijving van een kind hier zijn/haar naam in
Geboortedatum KIND
Vul evt. de geboortedatum van uw kind in
Naam cursus-workshop (*)
Vul de naam van de cursus/workshop in waar u voor wilt inschrijven
Dag en dagdeel (*)
Vul de dag en het dagdeel in van de cursus
Cursusnummer (*)
Vul het cursusnummer in
Cursuskosten (*)
Vul het cursusbedrag in
Bank-gironummer tevens éénmalige machtiging tot afschrijving cursusgeld (alleen cijfers) (*)
Vul een geldig bank- of gironummer in, dit is tevens een machtiging om het cursusgeld af te schrijven
Naam rekeninghouder (indien anders dan naam cursist)
Vul de naam van de rekeninghouder in, als deze anders is dan de naam van de cursist.
Opmerkingen
Vul hier evt. aanvullende opmerkingen in